施設情報・連絡担当者変更
- 対象病院及び準備病院の施設名変更・住所変更は、 別紙16「対象病院等名称変更届」を地方厚生（支）局に提出してください。
- 対象病院及び準備病院以外の医療機関の施設名・住所変更・連絡担当者変更は、当フォーマットを使用して変更手続きをしてください。
※施設名変更の場合は、メール本文に『施設名変更』である旨記載してください。
- ご登録いただく連絡担当者は、定期的にメール確認が可能な方２名を担当者にしていただけるようお願いいたします。
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「連絡担当者登録・変更フォーマット」のEXCELファイルをダウンロードするには、下記の個人情報収集同意書への同意が必要です。
枠内の同意書をお読みの上、下記の「同意する」ボタンをクリックすることでファイルをダウンロードできます。 -
EXCELファイルにはパスワードを付与してしています。パスワードは下記連絡の際に記載しています。
◯当該年度「施設情報の確認」後に配信される連絡担当者確定の連絡
◯様式40 の7「データ提出加算に係る届出書」届出後に配信される調査連絡事項の連絡
◯様式40 の5「データ提出開始届出書」届出後に配信される試行データ提出についての連絡
個人情報収集同意書
１．個人情報とは
個人情報とは、当社が貴殿からご提供いただく氏名、住所、電話番号、電子メールアドレス等、貴殿個人を識別できる情報あるいは、貴殿個人に固有の情報を意味します。
２．利用目的
貴殿にご提供いただいた個人情報は、DPC調査事務局及び厚生労働省よりのDPC調査の事務連絡、調査データの発送を行うものです。それ以外の目的で貴殿の同意なく利用することは一切ありません。
３．個人情報提出の任意性
所定の個人情報の提出は任意であるが、記入漏れや記載誤り等があった場合には、第2項に定める利用目的における業務が正しく遂行できない場合があります。
４．個人情報を第三者への提供及び外部への委託
当社は、以下のいずれかの場合を除いて、個人情報を第三者に提供することは致しません。
A) 当該個人情報の存否が明らかになることによって、本人又は第三者の生命、身体又は財産に危害が及ぶおそれのあるもの。
B) 当該個人情報の存否が明らかになることによって、違法又は不当な行為を助長し、又は誘発するおそれのあるもの。
C)当該個人情報の存否が明らかになることによって、国の安全が害されるおそれ、他国若しくは国際機関との信頼関係が損なわれる恐れ又は他国若しくは国際機関との交渉上不利益を被るおそれのあるもの。
D) 当該個人情報の存否が明らかになることによって、犯罪の予防、鎮圧又は捜査その他の公共の安全と秩序維持に支障が及ぶおそれのあるもの。
貴殿の同意を得ず外部への預託をすることはございません。
５．安全管理
当社は、ご提供いただきました個人情報を厳重に管理し、漏洩や改ざん等の防止策を講じています。
６．個人情報の開示・訂正・削除
弊社が保有する貴殿の個人情報について、開示を請求することができます。また、開示の結果、個人情報の訂正・削除を請求することもできます。貴殿ご自身の個人情報の開示・訂正・削除を請求される場合は、下記連絡先にご連絡をお願いします。なお、本手続きにあたり、貴殿がご本人であることを確認させていただくことがございます。
連絡先：株式会社健康保険医療情報総合研究所内 DPC調査事務局
TEL：０３−５５１１−８１１１
FAX：０３−５５１１−８１１２
e-mail：dpc@prrism.com
７．ウェブサイト情報の利用について
DPC調査事務局のサイト内において、クッキー等の本人に認識できない方法での情報取得は行っておりません。
８．個人情報提供についての同意の確認
以下の「同意する」ボタンを押下していただくことで、上記１〜７について同意を得たものとします。
個人情報とは、当社が貴殿からご提供いただく氏名、住所、電話番号、電子メールアドレス等、貴殿個人を識別できる情報あるいは、貴殿個人に固有の情報を意味します。
２．利用目的
貴殿にご提供いただいた個人情報は、DPC調査事務局及び厚生労働省よりのDPC調査の事務連絡、調査データの発送を行うものです。それ以外の目的で貴殿の同意なく利用することは一切ありません。
３．個人情報提出の任意性
所定の個人情報の提出は任意であるが、記入漏れや記載誤り等があった場合には、第2項に定める利用目的における業務が正しく遂行できない場合があります。
４．個人情報を第三者への提供及び外部への委託
当社は、以下のいずれかの場合を除いて、個人情報を第三者に提供することは致しません。
A) 当該個人情報の存否が明らかになることによって、本人又は第三者の生命、身体又は財産に危害が及ぶおそれのあるもの。
B) 当該個人情報の存否が明らかになることによって、違法又は不当な行為を助長し、又は誘発するおそれのあるもの。
C)当該個人情報の存否が明らかになることによって、国の安全が害されるおそれ、他国若しくは国際機関との信頼関係が損なわれる恐れ又は他国若しくは国際機関との交渉上不利益を被るおそれのあるもの。
D) 当該個人情報の存否が明らかになることによって、犯罪の予防、鎮圧又は捜査その他の公共の安全と秩序維持に支障が及ぶおそれのあるもの。
貴殿の同意を得ず外部への預託をすることはございません。
５．安全管理
当社は、ご提供いただきました個人情報を厳重に管理し、漏洩や改ざん等の防止策を講じています。
６．個人情報の開示・訂正・削除
弊社が保有する貴殿の個人情報について、開示を請求することができます。また、開示の結果、個人情報の訂正・削除を請求することもできます。貴殿ご自身の個人情報の開示・訂正・削除を請求される場合は、下記連絡先にご連絡をお願いします。なお、本手続きにあたり、貴殿がご本人であることを確認させていただくことがございます。
連絡先：株式会社健康保険医療情報総合研究所内 DPC調査事務局
TEL：０３−５５１１−８１１１
FAX：０３−５５１１−８１１２
e-mail：dpc@prrism.com
７．ウェブサイト情報の利用について
DPC調査事務局のサイト内において、クッキー等の本人に認識できない方法での情報取得は行っておりません。
８．個人情報提供についての同意の確認
以下の「同意する」ボタンを押下していただくことで、上記１〜７について同意を得たものとします。
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| （ダウンロードができます） | （TOPページに戻ります） |
≪個人情報保護に関する連絡先≫
株式会社健康保険医療情報総合研究所
個人情報保護担当者
ＴＥＬ：03-5511-8111
ＦＡＸ：03-5511-8112
株式会社健康保険医療情報総合研究所
個人情報保護担当者
ＴＥＬ：03-5511-8111
ＦＡＸ：03-5511-8112
調査にかかわる連絡については、dpc@prrism.comまでお問い合わせください。